The Influence of Medical Insurance on the Consumption of Rural Residents: Economic or Psychological Effects
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摘要: 促进农村居民消费是扩大内需、促进经济高质量发展的迫切要求。基于CHARLS的四期面板数据，实证分析医疗保险对农村居民消费的影响。研究发现，医疗保险显著增加了农村居民的非医疗消费，且主要体现在生存型消费；健康冲击在其中起着显著调节作用，促使农村居民非医疗消费显著降低43.2%；医疗保险的消费效应在低收入群体中并不显著，住院病人中尚存在“越报销，越不敢消费”的现象。机制检验表明，医疗保险在促进医疗服务利用的同时并未显著减少自付费用和降低自费负担，即减负效应不显著；基于安全预期和幸福感的中介效应检验高度显著，表明心理效应依然是医疗保险促进农民居民消费的关键机制。研究指出，未来公平性应成为医保改革的首要价值导向；在保障水平提升空间有限的情况下，应大力控制医疗费用的不合理增长以提升基金的使用效率；要深化以分级诊疗为重点的医疗卫生体制改革。Abstract: Promotion of consumption among rural residents is an urgent requirement for expanding domestic demand and promoting high-quality economic development. This paper empirically analyzes the impact of medical insurance on rural residents' consumption based on the four-phase panel data of CHARLS. It is found that medical insurance significantly increases non-medical consumption among rural residents, with the main increase being in subsistence consumption; health shocks play a significant moderating role, leading to a notable decrease of 43.2% in non-medical consumption among rural residents; the consumption effect of medical insurance is not significant in low-income groups, and there is a phenomenon of "The more reimbursements one gets, the less willing of consumption" among hospitalized patients. Mechanism test indicates that because medical insurance does not significantly reduce out-of-pocket expenses or decrease the burden of out-of-pocket payments while promoting the utilization of medical services, the burden-reducing effect of medical insurance is not significant. The mediating effect test based on sense of security and happiness is highly significant, indicating that psychological effect is still the key mechanism for medical insurance to promote the consumption of rural residents. The article proposes that fairness should be the primary value orientation of medical insurance system reform. In the case of limited space for the improvement of the level of security, it is proposed to vigorously control the unreasonable growth of medical expenses to improve the efficiency of the use of funds, and deepen the reform of the medical and health system focusing on hierarchical diagnosis and treatment.
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Key words:
- medical insurance /
- rural residents /
- health shock /
- consumption
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表 1 主要变量的描述性统计
变量 变量说明 均值 标准差 最小值 最大值 被解释变量 非医疗消费 连续变量(元) 8 596.89 30 626.05 0 234 720 生存型消费 连续变量(元) 3 331.22 6 853.33 0 72 800 发展型消费 连续变量(元) 2 111.53 4 707.88 0 30 000 享受型消费 连续变量(元) 2 133.98 11 179.40 0 100 000 解释变量 医疗保险 参加=1 0.938 0.241 0 1 调节变量 健康冲击① 有=1 0.297 0.457 0 1 个体特征 年龄 连续变量(岁) 61.471 10.285 45 90 性别 男性=1 0.482 0.500 0 1 婚姻状态 正常②=1 0.686 0.464 0 1 受教育年限 连续变量(年) 3.631 3.828 0 19 社交状况 有=1 0.493 0.500 0 1 是否有慢性病③ 有=1 0.704 0.457 0 1 15岁以前的健康状况 好=1 0.547 0.498 0 1 家庭特征 居住区域 住农村=1 0.951 0.216 0 1 家庭年收入 连续变量(元) 12 911.41 25 665.14 0 152 000 家庭财富 连续变量(元) 7 471.51 18 956.95 0 120 000 子女数量 连续变量(个) 2.284 1.911 0 12 社区特征 社区平均年龄 连续变量(岁) 61.298 2.980 48 72.714 男性占比 男性=1 0.492 0.120 0 1.000 平均受教育年限 连续变量(年) 3.760 1.859 0 11.786 平均消费倾向 平均年消费占年收入之比(%) 22.160 24.878 0.124 353.350 平均健康水平 社区患慢性病比率(%) 0.691 0.077 0.602 0.807 注：①健康冲击根据年住院支出超出家庭可支配收入50%的标准确定，达到该标准取值为1；之后的稳健性检验中，将分别按年住院支出超出家庭可支配收入的40%、30%和20%定义健康冲击。②CHARLS数据中将婚姻状况分为“已婚并与配偶同居”“已婚但未与配偶同居”“分居”“离异”“丧偶”“同居”和“其他”等7种情况。这里重点考察是否有伴侣，将“已婚并与配偶同居”“同居”设定为正常。③慢性病是指CHARLS问卷涉及的高血压、糖尿病、心脏病等二十余种疾病，当受访者存在其中任意一种疾病时，均认为患有慢性病。 
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表 2 医疗保险对农村居民消费的影响
变量 非医疗消费
(1)生存型消费
(2)发展型消费
(3)享受型消费
(4)医疗保险 0.177**(0.080) 0.226**(0.107) 0.117(0.151) 0.011(0.140) 控制变量 是 是 是 是 家庭固定效应 0.002(0.023) -0.022(0.033) 0.137**(0.064) 0.006(0.058) 社区固定效应 0.003***(0.001) 0.005***(0.001) 0.005**(0.002) 0.004**(0.002) 样本量 19 272 19 285 19 464 19 464 调整的R2 0.311 0.170 0.254 0.228 注: 括号中的值是在区县层面聚类的标准误；*、**和***分别表示在10%、5%和1%水平上显著。下表同。
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表 3 健康冲击的调节效应
变量 非医疗消费
(1)生存型
(2)发展型
(3)享受型
(4)医疗保险 0.191***(0.050) 0.250***(0.082) 0.113(0.155) -0.029(0.116) 健康冲击 0.443*(0.255) 0.690*(0.417) -0.042(0.794) -0.440***(0.169) 健康冲击×医疗保险 -0.432**(0.262) -0.802**(0.427) 0.020(0.813) 0.030(0.173) 控制变量 是 是 是 是 样本量 19 272 19 285 19 464 19 464 调整的R2 0.338 0.204 0.283 0.257
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表 4 医疗保险影响农村居民消费的2SLS估计结果
变量 第一阶段 第二阶段 医疗保险 非医疗消费 生存型消费 发展型消费 享受型消费 是否实施了城乡统筹 0.009**(2.531) 医疗保险 0.427**(2.412) 0.619**(2.409) 0.346(1.259) 0.006(1.366) 控制变量 是 是 是 是 是 样本量 19 272 19 285 19 464 19 464 19 272 F统计量 23.158 15.115 16.147 12.335 AR检验的P值 0.003 0.003 0.004 0.004
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表 5 基于2013、2015和2018年样本的回归结果
变量 非医疗消费
(1)生存型消费
(2)发展型消费
(3)享受型消费
(4)医疗保险 0.208***(0.062) 0.273***(0.098) 0.117(0.187) 0.018(0.143) 控制变量 是 是 是 是 样本量 14 712 14 712 14 712 14 712 调整的R2 0.335 0.208 0.265 0.205
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表 6 基于不同健康冲击标准的回归结果
变量 40%的标准
(1)30%的标准
(2)20%的标准
(3)医疗保险 0.190***(0.050) 0.194***(0.050) 0.194***(0.050) 健康冲击 0.435**(0.255) 0.506**(0.244) 0.507**(0.244) 健康冲击×医疗保险 -0.407**(0.261) -0.453**(0.250) -0.448*(0.250) 控制变量 是 是 是 样本量 19 272 19 272 19 272 调整的R2 0.339 0.339 0.339
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表 7 基于模型改进之后的回归结果
变量 非医疗消费
(1)生存型消费
(2)发展型消费
(3)享受型消费
(4)医疗保险 0.171**(0.079) 0.217**(0.107) 0.098(0.152) 0.009(0.139) 家庭收入 -28.269***(5.166) -40.143***(8.364) -79.629***(15.810) -3.090(12.798) 家庭收入×年份 0.014***(0.003) 0.020***(0.004) 0.040***(0.008) 0.002(0.006) 控制变量 是 是 是 是 样本量 19 272 19 285 19 464 19 464 调整的R2 0.313 0.172 0.255 0.228
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表 8 基于收入、年龄与健康情况的异质性分析
变量 低收入组
(1)高收入组
(2)65岁以下
(3)65岁以上
(4)有住院
(5)无住院
(6)医疗保险 0.110(0.136) 0.287***(0.093) 0.052(0.069) 0.080(0.064) -0.052(0.537) 0.211***(0.071) 样本量 4 711 9 454 12 241 4 689 813 15 217 调整的R2 0.211 0.232 0.305 0.074 0.306 0.309 说明: 控制变量与表 2相同，所有回归均控制了家庭固定效应、社区固定效应、年份与城市交乘的固定效应；括号中的值是在区县层面聚类的标准误；下表同。
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表 9 医疗保险的减负效应检验
变量 全样本
(1)当年有医疗支出的样本
(2)当年没有医疗支出的样本
(3)医疗保险 0.178***(0.054) -0.030(0.178) 0.208***(0.059) 医疗保险×当年有医疗支出 -0.017*(0.120) 当年有医疗支出 0.077(0.118) 样本量 19 272 2 194 13 768 调整的R2 0.634 0.741 0.657
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表 10 医疗保险对医疗服务利用、自付费用和医疗机构选择的影响
变量 是否住院
(1)年住院总费用
(2)年自付费用
(3)自费负担
(4)是否大医院
(5)医疗保险 0.163***(0.054) 0.351*(0.290) 0.298(0.431) -0.290(0.160) 0.117*(0.063) 控制变量 是 是 是 是 是 样本量 22 128 22 128 22 128 22 128 22 128 调整的R2 - 0.160 0.559 0.074 - 说明: 列(1)和列(5)采用xtprobit回归，其余模型为固定效应回归。
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表 11 医疗保险的制度信任检验
变量 全样本
(1)获补偿的村
(2)未获补偿的村
(3)医疗保险 0.240***(0.090) 0.220(0.198) 0.253***(0.090) 参保×有过补偿的村 0.009(0.009) 有过补偿的村 -18.398(18.104) 样本量 19 480 5 217 13 406 调整的R2 0.286 0.222 0.298
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表 12 医疗保险的心理效应检验
变量 幸福感 安全预期 (1) (2) (3) (4) 医疗保险 0.095**(0.052) 0.136***(0.045) 0.091**(0.041) 0.137**(0.059) 样本量 21 103 21 103 21 103 21 103 调整的R2 - 0.247 - 0.343
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图(1) / 表(12)
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